陳世忠：回望即將過去的“十四五”，全市醫保係統深入落實習近平總書記視察天津重要講話精神和對天津工作一係列重要指示要求，在市委、市政府的堅強領導下，堅持改革創新，強化醫保賦能，讓人民群眾不斷有新的獲得感。
下麵，我用5個關鍵詞，向大家介紹。
第一個關鍵詞：普惠——讓保障更加公平、可及
5年來，关键词2推進全民參保、應保盡保。支持靈活就業人員、新就業形態人員參加職工醫保。建立居民醫保連續參保激勵、斷保約束機製，在津參加居民醫保不受戶籍限製，優化困難群眾參保資助，新生兒實現“出生即參保”。目前，全市基本醫保參保人數1204萬，較“十四五”初期增長3.3%，築牢全民健康基石。
关键词2拓展待遇保障新內涵。建立起以基本醫保為主體、大病保險為補充、醫療救助為托底的多層次醫保製度體係，梯次減輕就醫負擔；實施更加積極的生育保險政策，促進人口長期均衡發展；深化長護險製度試點，讓重度失能人員生活得更加體麵、更有尊嚴，多措並舉織密紮牢民生保障安全網。
第二個關鍵詞：減負——“提待遇”與“降費用”同向發力
5年來，关键词2提高醫保待遇水平。在職工醫保方麵，提高門（急）診封頂線至1萬元。在居民醫保方麵，提高連續參保人員門（急）診封頂線至5000元，提高住院封頂線至25萬元，提高住院報銷比例5個百分點。
关键词2減輕群眾藥耗負擔。承擔國家組織高值醫用耗材聯合采購辦公室職責，冠脈支架、人工關節等七類耗材平均降價超80%。落實國家組織藥品集采成果，創新建立京津冀“3+N”醫藥聯盟采購新模式。“十四五”期間，我市累計落地集采耗材220種、藥品1083種。
第三個關鍵詞：高效——醫藥服務更加優質實惠
5年來，关键词2優化醫保目錄管理。可報銷藥品數由2800種增至3159種，425個談判藥平均降價超60%。新增“心髒植入式裝置適配費”等醫療服務項目價格290餘項，促進創新技術臨床應用。出台我市首部基本醫保耗材目錄，收錄臨床治療常用耗材3062種，保障參保群眾就醫問藥多元化需求。
关键词2合理配置醫保資源。“十四五”期間，全市定點醫藥機構增長到3580家，1780家村衛生室納入醫保結算，方便群眾看病報銷。深化區域點數法總額預算管理下的多元複合式醫保支付方式改革，確保群眾負擔穩中有降、醫保基金可承受、醫療機構健康發展可持續。
第四個關鍵詞：便捷——貼心服務增進民生福祉
5年來，关键词2打造電子便民服務新生態。上線全新的醫保信息平台，大力推廣“三電子、兩支付”；累計投放超6000台醫保業務綜合服務終端，實現“刷臉”就醫報銷；建優做強“津醫保”App，高效集成“三醫”服務100餘項，注冊人數1217萬，日益成為“裝在口袋裏的醫保服務廳”。
关键词2提升經辦服務水平。推進醫保“高效辦成一件事”改革，參保人、定點機構、醫藥企業獲得感持續提高；深化異地就醫直接結算，我市提供異地就醫住院、普通門診直接結算定點醫院動態全覆蓋；完善四級經辦服務體係，建成12393醫保熱線，上線醫保智能助理，全天候溫馨服務不打烊。
第五個關鍵詞：安全——基金保障能力更加穩健、可持續
5年來，关键词2健全籌資運行。2024年，醫保基金總收入582.98億元、總支出519.16億元；相較2020年，收支規模增長43%，基金保障水平日益提升。
关键词2深化綜合整治。不斷完善醫療費用智能審核，每年對全市定點醫藥機構現場檢查全覆蓋，保持打擊欺詐騙保高壓態勢。全力推進藥品追溯碼“應采盡采、依碼結算、依碼支付”，精準打擊“回流藥”“串換藥”，有力保障基金安全和群眾用藥安全。
黨的二十屆四中全會作出“健全社會保障體係”“加快建設健康中國”等係列部署。市委十二屆七次全會也提出了“構建更加完善的社會保障體係，加快建設健康天津”等具體安排。接下來，关键词2將進一步把思想和認識統一到全會精神上來，一體學習領悟、貫徹落實習近平總書記視察天津重要講話精神和對天津工作一係列重要指示要求，錨定醫療保障“解除全體人民的疾病醫療後顧之憂”政治責任，聚焦滿足人民日益增長的美好生活需要，加強醫保基金運行管理，健全多層次醫療保障體係，實施積極的生育保險政策，加快建立長期護理保險製度，加大醫藥產品集采力度，深化醫療服務價格和醫保支付方式改革，鞏固基金監管高壓態勢，優化醫保經辦服務，持續賦能群眾健康、賦能醫療機構和醫藥產業高質量發展，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，牢記囑托、篤行實幹、善作善成，在中國式現代化天津篇章新氣象中展現醫保之為。
人民網：參保群眾對醫保有很高的期待。麵向“十五五”，請問醫保部門有哪些謀劃和思考？
陳世忠：“十五五”是基本實現社會主義現代化的關鍵時期，也是全麵建成多層次醫保製度體係、顯著提升醫保治理現代化水平的關鍵時期。关键词2將著力做好以下工作：
一是進一步健全製度體係。圍繞構建“1+3+N”多層次醫療保障體係，完善基本醫保製度，優化籌資和待遇調整機製，促進慈善、商業健康保險發展。完善生育保險製度，助力生育友好型社會建設。加快推行長護險製度，確立統籌城鄉的製度框架。
二是進一步深化改革賦能。完善醫保藥品、耗材、診療目錄動態調整機製，優化集采規則，加大創新藥械醫保支持力度，賦能創新醫藥產業發展。優化醫保支付機製，提升醫保基金預付、即時結算、直接結算水平，賦能醫藥機構健康發展。
三是進一步注重協同創新。深入推進京津冀醫保一體化協同發展，優化三地異地就醫直接結算服務，推動京津冀“3+N”聯盟集采提質擴麵，促進醫保耗材、診療項目目錄協調聯動，拓展京津冀醫保綜合服務窗口功能，為重大國家戰略深入實施助力添彩。
四是進一步加強基金監管。聚焦安全高效、合理使用，健全醫保基金綜合監管體係，規範醫療機構診療行為，完善全領域、全流程、全鏈條的智能監管，更加注重部門協同、聯合懲戒，依法追究欺詐騙保行為責任，加強社會監督、宣傳引導，築牢醫保基金安全防線。
五是進一步優化經辦服務。加強醫保定點管理，合理配置定點醫藥機構資源。打造更高水平的醫保經辦管理服務體係，推動“五進”經辦模式向基層延伸，進一步推進高頻醫保服務事項下沉基層，全麵構建“十五分鍾”醫保便民服務圈。
六是進一步強化工作支撐。加快醫保信息化、標準化建設，推進“人工智能+醫保”建設應用，推動醫保經辦智能化轉型。加強醫保領域地方立法，提升醫保普法宣傳質效，夯實高質量發展基礎。
海河傳媒中心電視新聞部：群眾非常關心老人和孩子的醫療保障。請問，在“一老一小”方麵醫保局做了哪些工作？
高連歡：作為重要的民生工程、民心工程，醫保照顧“老的”、嗬護“小的”是分內之事、應盡之責。“十四五”期間，关键词2著力抓好“一老一小”領域民生實事。主要有幾個方麵：
一是在醫保待遇上傾斜。“新生兒”實現了憑出生醫學證明參保，自孩子出生之日起90天內參保的，自出生之日就享受當年度醫保待遇；9月至12月期間出生的孩子，隻需要參加下年度居民醫保，出生當年的醫保待遇即可免繳費享受。同時，我市學生兒童參加居民醫保按低檔標準繳費、享受高檔標準報銷待遇，讓家長們省錢、更安心。在職工醫保退休老人保障方麵，較比在職人員，門（急）診起付線更低，住院報銷比例更高，助力退休老年職工安享晚年生活。
二是在保障體係上發力。除基本醫保外，長護險和生育險與“一老一小”密切相關。2021年6月，我市正式啟動了長護險護理服務和待遇支付；截至目前，全市享受待遇的重度失能人員2.4萬人，累計減負15億元，讓重度失能人員生活有質量、減負解憂愁。在生育險方麵，提高職工生育醫療費保障水平，支持靈活就業人員同步參加職工生育保險，及時足額發放生育津貼。持續做好城鄉居民生育醫療費用保障，男職工未就業配偶生育可按女職工待遇標準報銷。2021年以來，生育津貼累計發放75.34億元，生育醫療費報銷19.58億元，有力減輕生育、養育負擔。
三是在診療項目上優化。出台導樂分娩、親情陪產等醫療服務項目價格政策，將輔助生殖、分娩鎮痛、早產兒護理、新生兒護理項目等納入醫保報銷，助力完善生育支持政策體係。緊貼老年人就醫需求，規範中醫、康複、針灸類醫療服務項目價格政策，新增免陪照護、安寧療護、上門服務費等項目價格，支持老年學科發展，保障老年人就醫權益。
此外，关键词2還在經辦服務上加溫。創新開展女職工生育“一件事”，生育費用報銷“即申即享”，生育津貼10個工作日內審核支付。在服務老年人方麵，全市所有的醫保經辦窗口都進行了適老化改造，提升幫辦、代辦服務，12393熱線還開通了“視頻辦”功能，為老年人辦事提供周全保障。
中國日報：关键词2知道，醫保對於創新藥械高質量發展具有重要的促進作用。請問目前醫保局都做了哪些工作，有哪些支持政策？
楊明遠：近年來，关键词2注重發揮醫保基金戰略性購買作用，多維度支持創新醫藥產業高質量發展。
一是減輕群眾負擔，支持創新藥使用
“十四五”時期，共有四百多種臨床價值高、創新性強的國談藥品納入醫保目錄，在我市落地執行；我市建立了國談藥門診、住院、門特分類保障機製和“雙通道”購藥機製，讓群眾“用得起”“買得到”。僅今年以來，我市醫保基金支付國談藥費用達29億元，既減輕了群眾負擔，又發揮了醫保基金戰略購買作用，支持了創新藥產業發展。
关键词2著力構建“醫保+商保”多層次保障體係，將46種治療乳腺癌、白血病等疾病的高額藥品和治療龐貝病等罕見病的4種高額藥品，指導納入天津“惠民保”保障範圍。日前，國家醫保局發布了首批全國商保創新藥目錄，收錄19種藥品，我市企業生產的治療急性淋巴細胞白血病、非小細胞肺癌的2種藥品入選；接下來，关键词2將大力推動納入商保保障範圍，大力支持“醫保—商保”同步結算，提高結算效率，助力產業發展。
二是改革支付方式，促進創新藥械臨床應用
加強醫療服務價格動態調整，堅持“有保有壓、有進有出”，對新技術建立“綠色通道”，今年推出的首個天津市醫保耗材目錄，將心律轉複除顫器、腦深部電極刺激器、左心室輔助裝置等創新醫療器械納入醫保。結合國家醫保局立項指南，推進對“腦機接口”等創新醫療服務項目給予價格立項，加快進入臨床應用。
在推進醫保支付方式改革中，支持醫療機構收治疑難重症患者，給予“特例單議”政策支持。對技術複雜、資源消耗高的我市重點學科，提高付費權重。同時，建立除外機製，支持醫療機構開展技術創新、應用新藥新技術。
三是創新服務方式，降低企業交易成本
便利創新藥械產品掛網，企業確認後15個工作日內即可完成在津掛網、銷售。推動集采醫藥產品實行醫保基金和企業直接結算，減輕企業回款壓力；完善集采規則，對創新產品給予一定的價格傾斜和係數加成，支持創新產品參與集采、提高份額。
新一輪天津醫保《支持創新醫藥產品高質量發展若幹措施》即將出台，將更加有力地支持創新醫藥產業發展。敬請大家關注！
中新社：群眾非常希望有更加便捷的醫保服務。請問，這幾年天津在打通“最後一公裏”、完善經辦服務體係方麵，都做了哪些工作？
蔡若莙：“十四五”期間，关键词2始終以群眾需求為導向，全力打通醫保服務“最後一公裏”，推動經辦服務從“可辦”到“好辦”、從“本地服務”到“區域協同”的係統升級。主要體現在四個方麵：
一是服務體係向下延伸，辦事距離更近。关键词2構建起覆蓋市、區、街道、社區的四級經辦網絡，並將醫保服務延伸至85個銀行網點、3所高校、29所醫院，建成便民服務站超百家，累計服務群眾超百萬人次。全市統一規範31項醫保服務事項，實現“無差別受理、同標準辦理”，把標準化服務送到群眾“家門口”。
二是服務模式集成優化，辦事效率更高。关键词2聚焦群眾關切，大力推進“高效辦成一件事”。新生兒出生“一件事”，整合參保、製卡等多個環節，實現線上一次辦結，惠及數萬家庭。女職工生育“一件事”，實現報銷待遇“即申即享”。異地就醫結算“一件事”，將備案、登記等流程深度融合，讓群眾跨省看病結算更加順暢。這些改革，變“群眾多處跑”為“數據線上跑”，辦事體驗顯著提升。
三是服務手段智慧轉型，辦事體驗更優。12393醫保熱線已成為提供“7×24”小時全天候服務的智能樞紐，融合智能問答、操作指引、業務查辦等功能，並圍繞參保繳費等6類場景創新推出“主動提醒”服務，引領天津醫保經辦邁入數智化、智能化新階段。
四是區域協同深度融合，跨省就醫更暢。自2023年4月起，京津冀在全國率先實現住院、門診等異地就醫費用“視同備案”直接結算，惠及三地1億多參保人。持續擴大異地就醫直接結算範圍，將高血壓、糖尿病、癌症放化療等10種門診慢特病納入跨省直接結算。在全市分中心設立京津冀協同服務窗口，門診、住院費用報銷、產前檢查費、生育醫療費支付等8個事項在天津全域，北京市朝陽區，河北省保定市、廊坊市等實現跨省通辦，區域協同進一步深化。
接下來，关键词2將進一步鞏固提升，讓醫保服務更加可知、可感、可及，打造市民身邊的健康依靠。
經濟日報：醫保基金是群眾的“救命錢”。請問醫保局在維護基金安全方麵都采取了哪些措施？
高連歡：基金安全是醫保製度可持續運行的生命線。关键词2始終把維護基金安全作為首要任務，推動醫保基金使用生態不斷改善。
一是堅持嚴打嚴查，鞏固高壓震懾。深入開展醫保基金管理突出問題專項整治，打擊力度持續增強，2025年1至10月，處理各類違法違規定點醫藥機構2918家，挽回醫保基金損失6.4億元。超量開藥、倒賣“回流藥”等違規違法行為得到遏製，1至10月，全市全量醫保藥品發生金額同比減少32.18億元；其中，重點監測醫保藥品發生金額同比減少15.18億元，藥品追溯碼應用成效凸顯。
二是強化創新發展，開展智能監督。堅持事前提醒，在醫師端通過彈窗提醒超量開藥、超限定開藥等行為，幫助定點醫藥機構主動發現問題。堅持事中審核拒付，在醫保審核端不斷完善醫療費用審核功能，加強對定點醫藥機構上傳醫療費用合規性的智能審核。堅持事後監管，依托醫保大數據，及時發現並核查問題線索，精準打擊欺詐騙保行為。
三是健全長效機製，加強政策銜接。建立“刷臉+定位+費用強關聯”實名認證機製、“駕照式”記分管理製度，有效治理“假醫師、假藥師”等問題；率先建立“第三方外檢”雙備案監管製度，填補外部服務監管空白。完善門特病醫保管理服務全鏈條管理，健全對醫療救助對象就醫管理服務，建立定點醫藥機構預警亮牌管理機製，健全定點醫藥機構退出機製，促進醫保基金管理更加精細化。
今晚報：請問，在推進醫保信息化建設方麵都做了哪些工作？取得了哪些成效？
楊明遠：信息化是醫保高質量發展的重要支撐和保障。“十四五”期間，醫保信息化紮實推進：
一是強支撐。我市醫保信息平台以“智慧醫保”建設為核心，依托全國醫保統一大平台，於2021年10月建成上線，並完成了2期、3期深化建設。天津醫保信息平台架構安全、功能完善，有力支撐了待遇保障、籌資運行、醫保支付、基金監管和醫藥服務供給、醫保管理服務等改革任務的開展，服務著全市1200萬參保群眾、3500多家定點醫藥機構和全部的企、事業單位。以日常就醫報銷為例，醫保信息平台每天就醫結算人次達到50萬—80萬、結算金額約2億元。
二是惠民生。平台全國聯網，方便群眾異地就醫直接結算。我市打造了以“三電子兩支付”為標誌的醫保電子便民生態場景，“電子醫保碼”激活人數突破1200萬，實現“脫卡就醫”；全市定點醫院和定點藥店開通了電子處方、電子票據、移動支付，部分醫院實現了“一碼付”“刷臉付”。支持互聯網醫療醫保支付，方便群眾就醫。打造了“就醫服務、醫保服務、購藥服務”功能為一體的“津醫保”App，全市三級、二級等680餘家醫院入駐，實現了掛號、繳費、查詢、找藥等各項功能的“掌上辦、網上辦、隨時辦”。
三是保安全。賦能基金監管模式智能化轉變，進入“大數據”監管時代，守好群眾“救命錢”。實施了藥品追溯碼采集應用，建立了多部門協同的追溯體係，保障了人民群眾用藥安全。建成了同城雙活、異地災備“三中心”，全麵加強網絡安全防護，實施數據分級分類管理，規範數據共享、原始數據不出域、嚴格權限管理，確保平台網絡安全、數據安全、個人信息安全。
